帶狀皰疹后神經痛(PHN)如何管理?
來源:王慶利 馮愛東發布日期: 2016-09-18
【病例回顧】
八十多歲楊老伯,右側頸部持續疼痛四年多,嚴重時幾乎徹夜難眠。先后到河北省會幾家三甲醫院就醫,才知道是帶狀皰疹后神經痛 (PHN),吃藥打針花費很大也未見好轉,需要靠口服止痛藥物。帶狀皰疹后神經痛(PHN)這么難治嗎?
根據我國發布的《帶狀皰疹后神經痛(PHN)診療中國專家共識》,PHN為帶狀皰疹 (HZ) 皮疹愈合后持續1 個月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見的并發癥,也是最常見的神經病理性疼痛,可表現為持續性疼痛,也可間斷性發作。
【專家講解】
流行病學
帶狀皰疹和(PHN )的發病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢,60 歲及以上的帶狀皰疹患者約65% 會發生PHN,70 歲及以上者可達75%。
發病機制
帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)沿感覺神經侵入脊神經節或腦神經感覺神經節內并潛伏,當機體免疫功能低下時,潛伏的病毒再活化,大量復制并沿感覺神經纖維向所支配的皮節擴散,發生帶狀皰疹。
PHN的發生機制目前不完全明了,神經可塑性是PHN 產生的基礎,其機制可能涉及:外周敏化、中樞敏化、炎性反應等。
臨床表現
帶狀皰疹后神經痛常見于單側胸部、三叉神經(主要是眼支)或頸部,其中胸部占50%,頭面部、頸部及腰部分別各占10%~20%,骶尾部占2%~8%,其他部位<1%。疼痛性質多樣,可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。
疼痛特征為自發痛、痛覺超敏、感覺異常。30%~50% 患者的疼痛持續超過1 年,部分病程可達10 年或更長。
帶狀皰疹后神經痛需要鑒別診斷的疾病包括原發性三叉神經痛、舌咽神經痛、頸神經痛、肋間神經痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經痛、脊神經根性疼痛和椎體腫瘤轉移性疼痛等。
綜合治療
1、三氧技術
三氧(即醫用臭氧)治療治療該病已經顯示出確切的效果。采用大自體血回輸與局部三氧注射相結合,急性期還可以結合三氧油局部外敷,有很強的抗病毒、止痛作用,還可以調節免疫、修復受損神經等等,由于其操作簡單、安全性強、創傷較小、費用相對低、基本沒有毒副作用,是一個很有前景的療法。
楊老伯即是采用三氧自體血回輸聯合患部皮下三氧注射,迅速緩解了疼痛,而且未見不適反應,從而解除了多年的頑疾。
2、藥物治療
目前推薦治療PHN 的一線藥物包括鈣離子通道調節劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環類抗抑郁藥(阿米替林)和5% 利多卡因貼劑,二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。需要注意的是,有的病人用藥后出現嗜睡、頭暈、心臟毒性、惡心嘔吐、便秘、尿潴留等不良反應。還可應用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥 (SNRIs) 來治療PHN,代表藥物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型隨機對照研究證據。
3、其他藥物
臨床上還應用牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥(拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯)及草烏甲素也被用來治療PHN。
4、微創介入治療
(1)神經介入技術 包括①神經阻滯,②選擇性神經毀損,③鞘內藥物輸注治療:常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等,其中嗎啡的臨床應用最廣。
(2)神經調控技術 包括①脈沖射頻治療,②神經電刺激等。
由于介入治療副損傷較大,適用于其他治療無法糾正的頑固疼痛。
5、中醫藥
中醫認為本病屬本虛標實,余毒未清、痰瘀阻絡,日久絡脈失養而成,應該辨證論治基礎上重用細辛、蜈蚣、元胡等解毒通絡止痛品。通過外敷和內服治療,達到標本兼治的效果。
5.1中藥內治法。中藥內治法主要有分型辯證施治法、基本方隨癥加減法、專病專方治療法,多按風熱外襲、肝膽濕熱、脾虛濕蘊、濕熱下注等,選用相應方劑加減進行治療,治療目的基本上是降火解毒、利濕、活血和止痛;中成藥治療法主要是服用清熱解毒除濕,也有專家建議服用速效救心丸、六味地黃丸等,能夠調節免疫、保護神經,對于治療帶狀皰疹遺留的頑固性神經痛有一定的療效;中藥注射液治療法主要使用雙黃連注射液、喜炎平注射液、清開靈注射液、復方甘草酸苷注射液等,可以單獨使用或配合抗毒素藥物使用,療效一般。
5.2中藥外治法。中藥外治法主要是將藥物調成液體狀或糊狀,涂抹與患處,其中使用的藥物主要有以下:蜈蚣、青黛、大黃、冰片等研末后用茶水調成糊狀后涂抹,治療效果顯著;此外,外敷的藥物還有六神丸、梅花點舌丹、云南白藥等。
5.3穴位注射法。目前推薦采用電針配合穴位注射華佗夾脊穴治療帶狀皰疹,多數注射抗病毒藥和營養神經藥,能夠使藥物在穴位內存留較長時間,使藥物沿經脈流動,治療病變組織,充分發揮藥、穴之間的協同作用,可以提高療效、減少神經痛。具有用藥少、見效快的特點,能起到標本兼治的作用;
5.4非藥物療法。另一療法是針灸和拔罐,尤其是刺絡放血的作用,由于刺絡與溫針可以疏通氣血,溫針可以把熱量代入患處深部,具有其他物理療法沒有的優勢,能夠調節全身經氣,具有散瘀、止痛的效果。
6.帶狀皰疹的護理。帶狀皰疹除了藥物治療外,更應該加強患者的生活和心理護理,患者因劇烈疼痛容易情緒急躁,護理人員應該加強心理護理以保持其情緒穩定,生活上多予以關心,防止其過渡勞累,病室環境要通風良好,此外切忌辛辣的食物,多吃蔬菜、水果以清熱解毒,并且進行適當的身體鍛煉以增強身體的免疫能力。
石家莊市第五醫院
與新中國同齡,有70余年治療肝病、結核病的歷史;
集傳染病診斷、治療、急救、科研、教學、預防、保健及重大公共衛生事件救治于一體的三級傳染病專科醫院;
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